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労災なのに健康保険を使ってしまったらどうなる?どうすればいい?労災保険と健康保険との違いも解説

労災なのに健康保険を使ってしまったらどうなる?どうすればいい?労災保険と健康保険との違いも解説労働法

たとえば、通勤途中で転んでケガをしてしまった…。
こんなとき「健康保険で病院にかかる」という方もいるのではないでしょうか。

ですがそうすると、

病院で先生に状況を話したら、「それは労災ですよ」って言われて…
もう健康保険を使ってるんだけど、どうなるの…?

こんなときは、どうなってしまうのでしょうか?

そこでこの記事では、労災なのに健康保険を使ってしまったらどうなるのか、そしてどんな対処をすればいいのか、さらに労災保険と健康保険との違いまで解説していきます。

「労災で健康保険を使ってしまって、どうすればいいのかわかならい…」というときは、ぜひご覧ください。

◆「労災保険とその内容」をくわしく知りたい方には、こちらの記事もオススメです。
・記事「労災保険とは?わかりやすく解説もわかりやすく解説

労災なのに健康保険を使ってしまったらどうなる?

労災なのに健康保険を使ってしまったらどうなる?

まずは、労災なのに健康保険を使ってしまったらどうなるのかを確認しましょう。

労災には健康保険は使えません、労災保険を

前提条件としてですが、労災に健康保険は使えません
労災とは、「労働災害」のことで、大きく分けると次の2つとなります。

労働災害(労災)
  1. 業務災害社員の業務上のケガや病気、障害、死亡
  2. 通勤災害社員の通勤によるケガや病気、障害、死亡

労働災害というと「仕事中の災害だけ」と考えがちですが、通勤中も労災の対象になることは覚えておきましょう。
また2つの災害は、それぞれに認定基準が存在します。
(くわしくはこちらの記事をご覧ください:業務災害通勤災害2つの違い

そして労災については、「労災保険(労働者災害補償保険)」が適用
労災保険とは労災保険法に基づいており、次のような給付制度があります。

  1. 療養補償給付
  2. 休業補償給付
  3. 傷病補償年金
  4. 障害補償給付
  5. 遺族補償給付

ちなみに労災保険の保険料は、全額会社側が負担しますので、社員が支払うことはありません。

「労災かくし」につながり違法・犯罪行為に

本来は労災保険を使わなければいけない労災で、健康保険を使用する。
これは「労災かくし」につながり、違法・犯罪行為です。

「労災かくし」とは、正確には次のような行為をいいます。

「労災かくし」とは、労働災害が発生した事実を隠すために、
(1)故意に「労働者死傷病報告」を所轄労働基準監督署長に提出しないもの
(2)虚偽の内容を記載した「労働者死傷病報告」を所轄労働基準監督署長に提出するもの

「労働者死傷病報告」とは、社員が業務上の災害で死亡または休業したときに、労働基準監督署長に提出しなくてはいけない書類。

そして上記の行為は、労働安全衛生法100条違反となるのです。

会社だけでなく社員も罰せられる

「労災かくし」は違法・犯罪行為とご紹介しましたが、罰せられるのは会社だけではありません
労働安全衛生法100条に違反すると、120条によって罰せられます。

労働安全衛生法 120条 次の各号のいずれかに該当する者は、50万円以下の罰金に処する。
 5号 100条1項または3項の規定による報告をせず、若しくは虚偽の報告をし、又は出頭しなかつた者
122条 法人の代表者又は法人若しくは人の代理人、使用人その他の従業者が、その法人又は人の業務に関して、116条、117条、119条または120条の違反行為をしたときは、行為者を罰するほか、その法人又は人に対しても、各本条の罰金刑を科する。

上記の条文でわかるとおり、会社だけでなく「報告をしない、または虚偽の報告をした社員」も罰せられます。

もちろん「通勤災害が労災にあたるとは知らずに健康保険を使ってしまった」だけで、ここまで罰せられることはありません。
ですが、「労災かくし」につながりかねないことは理解しておきましょう。

そして、労災保険を適用せずに最終的に損をするのはケガ・病気をした社員です。
後述するとおり、労災保険は健康保険よりも手厚い補償が受けられます。

ですので、次項でご紹介するとおり労災保険への切り替えを行なってください。

もし会社が「労災保険を使わないように!」と言っているなら、記事「会社・仕事の悩みの相談先を紹介」でご紹介する”労働局”などの公的機関に相談することをおすすめします。

労災なのに健康保険を使ってしまったらどうすればいい?

労災なのに健康保険を使ってしまったらどうすればいい?

前項で「労災には健康保険は使えない」ことはわかりましたが、ではすでに使ってしまったときはどうすればいいのでしょう?

ここでは、労災なのに健康保険を使ってしまったらどうすればいいのか、対応方法をご紹介します。

まずは病院に確認し、労災保険への切り替えを

労災なのに、健康保険を使って病院にかかったとき。
まずは病院に「本当は労災保険を使うべきところを、まちがって健康保険でかかってしまった」と説明してください。

そして「これまでに支払った医療費を、労災保険に切り替えできるか」の確認も行ないます。

病院で「労災保険に切り替えができる」ときは、まずは病院の窓口で支払った自己負担分が変換されます。
その後、次の請求書のいずれかを、病院に提出してください。

これで健康保険から労災保険への切り替えが行われます。

病院側で労災保険への切り替えができないと、いったん全額自己負担に

次に、病院で「労災保険に切り替えができない」といわれた場合。
このときは医療費をいったん全額自己負担したうえで、労災保険への請求を行ないます。

手順は以下のとおり。

  1. 勤務する会社が加入する健康保険組合に「いつ、どの病院で、どんなケガ・病気でかかった分が労働災害だった」と連絡(どの健康保険組合に加入しているかは、保険証で確認できます)
  2. 健康保険組合から、医療費の返還通知書が届くので、返還額を全額支払う
  3. 労災保険の様式第7号(業務災害の場合)または第16号の5(通勤災害の場合)を記入し、返還額の領収書と病院の窓口で支払った金額(自己負担分)の領収書を添えて、労働基準監督署へ請求する

全額自己負担するのが困難な場合は、まず労働基準監督署へ行って「自己負担せずに請求させてほしい」と相談してください。

薬局で薬を受け取っているときでも労災保険で補償

薬局で薬を受け取っているときでも、労災保険で補償されます
忘れずに、薬局でも手続きを行ないましょう。

「病院側で労災保険へ切り替え可能」だったときは、様式第5号または16号の3の請求書のコピーを薬局に提出してください。

「病院側で切り替え不可」だったときは、前項の手順3の請求書に様式第7号(2)または様式第16号の5(2)を加えて、監督書に提出してください。

労災保険と健康保険の違い

労災保険と健康保険の違い

記事の最後に、ここでは労災保険と健康保険の違いをご紹介します。

まず労災保険は、健康保険よりも補償内容が手厚くなっています

例えば、労災保険の指定病院にかかれば、治療費は原則として無料です。
健康保険のように、自己負担の3割はありません。

さらに労災保険では、健康保険にはない次のような給付を行えます。

  • 休業(補償)給付:療養のためにはたらけず、賃金が支給されないときに支給される
  • 傷病(補償)年金:療養開始1年6ヶ月後に、休業(補償)給付の代わりに支給される
  • 障害(補償)給付:治ゆ後に一定以上の障害等級に該当する場合、その等級に応じて年金・一時金として支給される
  • 遺族(補償)給付:労働者が死亡したとき、遺族に対して支給される

とくに後遺症が残るような、ひどいケガ・病気であれば、労災保険の補償は圧倒的です。

しっかり補償がされるように、労災では必ず労災保険を使いましょう。
もし会社が使わせてくれないときは、記事「会社・仕事の悩みの相談先を紹介」でご紹介する”労働局”などの公的機関に相談してみてください。

労災保険は「会社ではたらくすべての社員」が対象

もう一つの大きな違いは、各保険の対象者です。

健康保険の対象となる社員は「所定労働時間が一般社員の3/4以上」など、要件があります。
そのため労働時間が短いパートやアルバイトでは、健康保険に加入できないことも。

ですが労災保険は「会社ではたらくすべての社員」が対象です。
パートやアルバイトでも、所定労働時間が短い社員でも、すべてが対象となります。

つまり業務上の災害があったのに、会社から、

ブラック社長
ブラック社長

キミは労災保険の対象外だから、健康保険を使ってね…

といわれたら、「労災かくし」のためのウソをついているということ。
会社が認めなくても、労働基準監督署が認めれば労災認定されますので、労基署に相談しましょう。

まとめ:「労災には健康保険は使えない」と認識し、すぐに切り替えを

この記事では、労災なのに健康保険を使ってしまったらどうなるのか、そしてどんな対処をすればいいのか、さらに労災保険と健康保険との違いまで解説してきました。

「労災には健康保険は使えない」と認識し、すぐに労災保険への切り替えを行って、手厚い補償をうけましょう。

◆「労災保険とその内容」をくわしく知りたい方には、こちらの記事もオススメです。
・記事「労災保険とは?わかりやすく解説もわかりやすく解説

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参考文献

この記事では、下記の書籍を参考にさせて頂いております。

  • 書籍 近藤恵子・著『知らないと損する労災保険』東洋経済新報社
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